При ревматоидном артрите как сделать прививку от коронавируса

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.09.2024

В обзоре описаны основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе потенциального использования противоревматической терапии при новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ), и обобщены современные данные о риске и исходе COVID-19 у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями. На сегодняшний день отсутствуют крупные рандомизированные исследования по изучению вопросов применения противоревматических препаратов у пациентов с РЗ на фоне новой коронавирусной инфекции. Кроме того, не представлены убедительные данные о том, что любой модифицирующий болезнь противоревматический препарат (обычно синтетический, биологический или таргетный синтетический), может препятствовать развитию тяжелого течения COVID-19. В то же время показана важность сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета) и факторов риска (курения) в развитии тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с РЗ. В статье представлены возможные варианты инициации и продолжения лечения противоревматическими препаратами пациентов с РЗ в зависимости от стадии инфекционного процесса.

Ключевые слова: COVID-19, ревматические заболевания, болезньмодифицирующий противоревматический препарат, интерлейкин, фактор некроза опухоли, глюкокортикостероиды.

Для цитирования: Вахлевский В.В., Тыренко В.В., Свинцицкая И.С., Крюков Е.В. Особенности течения ревматических заболеваний на фоне новой коронавирусной инфекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(2):84-88. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-2-84-88.

V.V. Vakhlevskiy, V.V. Tyrenko, I.S. Svintsitskaya, E.V. Kryukov

S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russian Federation

The article describes the main pathophysiological mechanisms underlying the potential use of antirheumatic therapy in the new COVID-19 in patients with rheumatic diseases. Also, it summarizes current data on the risk and outcome of COVID-19 in patients with systemic autoimmune diseases. To date, there are no large randomized studies on the use of antirheumatic drugs in patients with rheumatic diseases in the setting of COVID-19. Besides, there is no convincing evidence that any disease-modifying antirheumatic drug (conventional synthetic, biological, or targeted synthetic) can prevent the development of a severe COVID-19 course. At the same time, the importance of concomitant pathology (hypertension, obesity, cardiovascular diseases, diabetes mellitus) and risk factors (smoking) in the development of a severe COVID-19 course in patients with rheumatic diseases is shown. The article presents possible options for initiating and continuing treatment with antirheumatic drugs in pa tients with rheumatic diseases, depending on the stage of the infectious disease process.

Keywords: COVID-19, rheumatic diseases, disease-modifying antirheumatic drug, interleukin, tumor necrosis factor, glucocorticosteroids.

For citation: Vakhlevskiy V.V., Tyrenko V.V., Svintsitskaya I.S., Kryukov E.V. Patterns of the rheumatic disease course in the setting of a new coronavirus infection. Russian Medical Inquiry. 2021;5(2):84–88. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-2-84-88.

Введение

Ревматические заболевания (РЗ) — это большая группа различных по происхождению воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, поражающих все структуры, включающие соединительную ткань: суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани, а также сосуды, внутренние органы, нередко — кожные покровы и слизистые оболочки, и носящих, как правило, системный, реже — локальный характер.

В Российской Федерации ежегодно диагностируется до 700 тыс. новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, в т. ч. системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [1].

Ревматические заболевания включают более 80 болезней и синдромов, но медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, спондилоартриты, СЗСТ, подагра и остеоартроз [2].

Ревматические заболевания занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения во всех странах мира, в т. ч. и в России. Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая 2–3-е место по продолжительности и числу случаев нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля инвалидности в связи с РЗ в структуре общей инвалидности составляет около 10% [3].

Несмотря на высокую распространенность РЗ, до сих пор остается малоизученным вопрос этиологии этих заболеваний. Роль триггерных факторов в развитии РЗ приписывается различным инфекционным агентам. В то же время применение иммуносупрессивных препаратов ассоциировано с высоким риском инфекционных осложнений.

Однако, несмотря на длительно существующую тесную связь ревматических и инфекционных заболеваний, вопрос этого взаимодействия на сегодняшний день остается малоизученным.

Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 (coronavirus disease 2019, прежнее название — 2019-nCoV), вызванная вирусом SARS-CoV-2, началась в декабре 2019 г. в провинции Хубэй Китайской Народной Республики, а 30 января 2020 г. Чрезвычайный комитет ВОЗ объявил глобальную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения [4].

Коронавирусы — это положительные одноцепочечные крупные оболочечные РНК-содержащие вирусы, которые впервые были описаны в 1966 г. Tyrell и Bynoe как возбудители острых респираторных инфекций [5]. Различают четыре субсемейства коронавирусов: альфа-, бета-, гамма- и дельта-коронавирусы. SARS-CoV-2 относится к бета-коронавирусам.

COVID-19 — инфекционное заболевание, сопровождающееся тяжелым острым респираторным синдромом. SARS-CoV-2 преимущественно поражает легкие и при определенных обстоятельствах приводит к чрезмерной иммунной активации и цитокиновому ответу преимущественно в альвеолярных структурах легких [6].

Ключевая роль новой коронавирусной инфекции в развитии тяжелых последствий связана с неконтролируемой гиперпродукцией цитокинов, которые представляют собой пептидные медиаторы иммунной природы. Цитокины функционируют не как отдельные молекулы, а как система взаимосвязанных медиаторов. Эффекты цитокинов не уникальны, они взаимоперекрываются. Универсальность цитокиновой сети состоит в том, что большинство типов клеток как врожденного (макрофаги, моноциты), так и адаптивного (Т-хелперы) иммунитета способны продуцировать цитокины, а все клетки организма имеют специфические рецепторы. Для каждого цитокина есть свой рецептор. Для некоторых из них имеются высокоаффинные и низкоаффинные рецепторы. При инфекционных заболеваниях каждый возбудитель имеет паттерны патогенности, которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторными образованиями (Toll-like-рецепторы) на иммунокомпетентных клетках, активируют экспрессию генов цитокинов, после чего немедленно начинается процесс выработки клетками этих медиаторов. Так, наиболее выраженными системными эффектами обладают IL-6, IL-1v и TNF-a. Системное воздействие на организм повышенных концентраций TNF-a, IL-1 (синтез которого индуцируется TNF-a) и IL-6 проявляется такими симптомами, как лихорадка, сонливость, повышение порога болевой чувствительности. TNF-a в высоких концентрациях является причиной развития септического шока и инициирует коллапс и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания, активирует процессы катаболизма, индуцирует синтез клетками печени белков острой фазы, подавляет деление гемопоэтических стволовых клеток, приводит к развитию лимфопении. IL-1v стимулирует в паравентрикулярном ядре гипоталамуса секрецию кортикотропин-рилизинг-фактора, который повышает продукцию гипофизом адренокортикотропного гормона, а тот в свою очередь инициирует выброс из клеток коры надпочечников в кровь глюкокортикоидных гормонов, что в конечном итоге приводит к ингибированию экспрессии в клетках генов интерлейкинов. Также кортикостероиды способны приводить к изменению баланса между Th1- и Th2-субпопуляциями в сторону преобладания Th2-клеток, что способствует более выраженному гуморальному ответу [7].

Пациенты с COVID-19 имеют высокое содержание провоспалительных Th17-клеток. Чрезмерная активация Th17-клеток и чрезвычайно высокий уровень цитотоксичности CD8 + Т-клеток лежат в основе тяжести иммунного повреждения тканей. У пациентов с COVID-19 происходит истощение пула Т_reg-клеток, что приводит к развитию чрезмерной активации процессов воспаления и замедлению разрешения воспалительного процесса [18].

Таким образом, структура провоспалительных цитокинов, индуцированных при COVID-19, имеет сходство с теми цитокинами, которые составляют основу патологического процесса при РЗ.

Цель обзора: оценить возможное неблагоприятное влияние новой коронавирусной инфекции на течение РЗ.

Материал и методы

Результаты

В ходе поиска в системах PubMed, Scopus и Web of Science суммарно было получено 233 ссылки, из них отобраны 73 полнотекстовых статьи, в которых проанализирован опыт лечения пациентов с РЗ на фоне COVID-19 и влияние данного лечения на течение РЗ. Так, наиболее крупное на сегодняшний день исследование, инициированное глобальным ревматологическим альянсом (Global Rheumatology Alliance), включало 600 пациентов с РЗ из 40 стран мира. Наиболее распространенными заболеваниями были ревматоидный артрит (38%), спондилоартриты (20%), системная красная волчанка (14%) и другие заболевания, в т. ч. васкулит и синдром Шегрена (33%). Лекарственные препараты включали синтетические болезньмодифицирующие противоревматические препараты (csDMARDs) — 48%, биологические болезньмодифицирующие противоревматические препараты (bDMARDs) — 29%, таргетные болезньмодифицирующие противоревматические препараты (tsDMARDs) — 4% и глюкокортикостероиды (ГКС) — 27%. Сопутствующие заболевания включали гипертонию — у 33% пациентов, заболевания легких — у 21%, диабет — у 12%, сердечно-сосудистые заболевания — у 11% и хроническую почечную недостаточность — у 7% пациентов [19].

Авторами многих других исследований также подчеркивалась важность сопутствующей патологии, в частности артериальной гипертензии, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и факторов риска (курения), в развитии тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с РЗ. В большинстве изученных статей демонстрируется большая частота госпитализаций и неблагоприятных исходов (искусственная вентиляция легких, смерть) у пациентов, принимавших ГКС более 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон), по сравнению с лицами, получающими базисную противоревматическую терапию без ГКС.

E.G. Favalli et al. [20], обследовав 955 пациентов (531 пациент с ревматоидным артритом, 203 — с псориатическим артритом, 181 — со спондилоартритом и 40 пациентов с СЗСТ и васкулитами), пришли к выводу, что частота подтвержденных случаев COVID-19 у данной категории пациентов соответствовала таковой в общей популяции (0,62% против 0,66%, p=0,92).

K.M. D’Silva et al. [21] провели когортное исследование пациентов, включенных в исследовательскую сеть TriNetX (крупная Федеративная исследовательская сеть здравоохранения, которая в режиме реального времени обновляет данные электронных медицинских карт, включая демографию, диагнозы, процедуры, лекарства, лабораторные показатели и жизненно важные статусы, и представляет более 52 млн человек из 35 медицинских организаций) [21]. В исследовании авторы показали, что у пациентов с РЗ застойная сердечная недостаточность как осложнение коронавирусной инфекции встречается в 6,8% случаев против 2,2% случаев в контрольной группе, но при этом показатели смертности, хоть и были численно выше среди больных с РЗ, не достигали статистической значимости в сравнении с группой контроля.

Таким образом, наличие сердечно-сосудистых заболеваний является неблагоприятным прогностическим фактором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции. Это может быть связано с системным атеросклерозом, который лежит в основе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Атеросклероз, как и иммуновоспалительные заболевания, тесно связан с хроническим воспалительным процессом с участием основных цитокинов: IL-6, IL-1v и TNF-a. Гиперпродукция данных цитокинов при новой коронавирусной инфекции вероятнее всего приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки и развитию осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности), что в конечном итоге влечет тяжелое течение данной инфекции.

Другим независимым фактором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции является ожирение, которое ассоциировано с дисбалансом адипокинов. Адипонектин обладает целым рядом антиатеросклеротических и противовоспалительных свойств, а также оказывает протективное действие на эндотелий сосудов [17]. Лептин обладает противоположными по отношению к адипонектину свойствами. Некоторые исследования показали, что висцеральное ожирение специфически связано с низким уровнем адипонектина в сыворотке крови, и предположили, что эта ассоциация на самом деле обусловлена выработкой большего количества TNF-a и IL-6 и меньшего количества адипонектина [22]. Кроме того, ранее сообщалось об обратной корреляции между циркулирующими уровнями TNF-a и адипонектина у пациентов с ожирением и диабетом [23], предполагая, что TNF-a и, вероятно, IL-6 среди других цитокинов оказывают супрессивное действие на продукцию адипоцитами адипонектина [24].

Таким образом, ингибирование данных цитокинов при лечении РЗ препятствует развитию нестабильности атеросклеротической бляшки, подавляет избыточную продукцию TNF-a и IL-6 при ожирении и, соответственно, способствует более благоприятному исходу новой коронавирусной инфекции.

Иммунные механизмы, вероятно, играют важную роль в патогенезе COVID-19. Инфекция SARS-CoV-2 потенциально может спровоцировать развитие аутоиммунных процессов у восприимчивых пациентов в результате перекрестной реактивности вируса с аутоантигенами [25, 26].

Данные недавно проведенных небольших исследований свидетельствуют о наличии в высоком титре антител против ядерных антигенов при тяжелом течении COVID-19, которые были обнаружены у большинства пациентов отделения интенсивной терапии в таких странах, как Германия и Китай [27, 28].

Коагулопатия, наблюдаемая у пациентов с COVID-19, вызывает опасения, что вырабатываемые при данной патологии антифосфолипидные антитела могут играть роль в запуске аутоиммунных реакций в организме [29].

Выработка антинуклеарных антител характерна для ряда аутоиммунных заболеваний [30], однако эти антитела могут вырабатываться и при острых заболеваниях различной этиологии, включая инфекционные [31, 32].

Проблема РЗ очень актуальна в настоящее время ввиду постоянного роста заболеваемости, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни, возрастанием влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, курения, воздействия вирусов, в т. ч., возможно, и SARS-CoV-2. На сегодняшний день хорошо известны рекомендации по лечению пациентов с РЗ, но отсутствуют убедительные данные по терапии таких пациентов на фоне COVID-19.

Проведенный анализ литературы показал, что прием базисных противоревматических препаратов не влияет на восприимчивость организма к новой коронавирусной инфекции, возможным исключением из этого являются препараты из группы ингибиторов JAK-киназ (вероятно, за счет блокирования рецептор-опосредованного эндоцитоза вируса в альвеолярные эпителиальные клетки легких) [33]. Фаза воспалительного ответа (при новой коронавирусной инфекции) запускается лишь к концу 1-й недели заболевания с последующим развитием гипервоспалительной реакции к концу 2-й недели. Вероятнее всего, применять ГИБП у пациентов с COVID-19 на фоне РЗ и без РЗ целесообразно по окончании периода прямого вирусного воздействия.

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении COVID-19 у пациентов с ревматической патологией ограничены. Традиционный способ получения необходимой информации путем привлечения данных ранее выполненных научных исследований оказался неэффективным, поскольку опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами. Более того, эпидемиологический процесс на сегодня остается незавершенным, так как не сформирован коллективный иммунитет и не изучены вопросы напряженности и стойкости иммунитета. Таким образом, вопросы, касающиеся особенностей развития и течения COVID-19 у людей с РЗ, ввиду немногочисленности исследований остаются плохо изученными.

Выводы

Для лучшего понимания взаимозависимости РЗ и коронавирусной инфекции COVID-19 требуется дальнейшее исследование:

возможности COVID-19 индуцировать развитие РЗ;

влияния COVID-19 на течение РЗ у пациентов, получающих ГИБТ;

возможности продолжения терапии ГИБП у пациентов с СЗСТ на фоне COVID-19 и в постковидном периоде.

Сведения об авторах:

Вахлевский Виталий Васильевич — адъюнкт кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0001-5699-2414.

Тыренко Вадим Витальевич — д.м.н., профессор, начальник кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-0470-1109.

Свинцицкая Ирина Сергеевна — к.м.н., старший преподаватель кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-1317-8276.

Крюков Евгений Владимирович — д.м.н., профессор, начальник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж; ORCID iD 0000-0002-8396-1936.

About the authors:

Vitaly V. Vakhlevsky — Adjunct Professor of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Akademika Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5699-2414.

Vadim V. Tyrenko — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Academika Lebedevа str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0470-1109.

Irina S. Svintsitskaya — Cand. Of Sci. (Med.), senior lecturer of the Department of Faculty Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy; 6Zh, Academika Lebedevа str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1317-8276.

Evgeny V. Kryukov — Dr. of Sci. (Med), Professor, Head of the S.M. Kirov Military Medical Academy: 6Zh, Akademika Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8396-1936.

Коронавирус представляет смертельную угрозу для человеческого организма. Но даже в случае выздоровления сохраняется опасность поражения различных органов и систем. Многие из тех, кто перенес коронавирусную инфекцию, выздоравливают, но у некоторых заболевших симптомы сохраняются надолго, влияя на качество жизни. Ученые нашли объяснение болям в суставах и мышцах, на которые жалуются некоторые пациенты с коронавирусом – инфекция вызывает аутоиммунную реакцию, которая запускает развитие ревматоидного артрита.

Как уже выяснили американские медики, новый вирус может привести к ревматологическим проблемам, требующим длительного лечения. Врачи обследовали пациентов с коронавирусом, которые с марта по декабрь 2020 года были вынуждены обращаться к ревматологам. Выяснилось, что постковидные скелетно-мышечные симптомы зачастую связаны с аутоиммунной реакцией организма. По их мнению, ревматологические проблемы, характеризующиеся болями в суставах, возникают от того, что коронавирусная инфекция зачастую вынуждает организм атаковать самого себя. Эксперты отметили, что полученные после заражения СOVID-19 серьезные осложнения, в число которых входит ревматоидный артрит, который является результатом именно этой "атаки организма".

Ревматологам известно, что вирус (паротита, кори, гепатита В, герпеса, а теперь еще и COVID-19) может послужить пусковым фактором развития заболевания. В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма.

Симптомы

Поражения мышечно-скелетной системы при заражении COVID-19 полиморфны по клинической симптоматике. Это:

припухлость сустава,
болезненность,
покраснение,
локальное повышение температуры до субфебрильных значений
суставные боли покоя
утренняя скованность больше часа,
общая утомляемость,
недомогание.

Ревматоидный артрит поражает мелкие суставы, чаще кистей и стоп. Однако могут поражаться также и крупные суставы. Главный признак артрита ревматоидной природы – симметричность. Сначала возникает воспаление внутри сустава, в результате утолщается синовиальная оболочка, затем повреждается суставной хрящ, происходит ослабление мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. При тяжелом течении болезни суставы начинают терять свою функцию, могут возникать и развиваться стойкие деформации, в результате чего снижается функциональная способность пациента и качество его жизни.

Осложнения:

поражение внутренних органов (почки, печень, легкие, селезенка);
воспаление сердечной сумки (перикардит);
анемия;
снижение иммунитета;
остеопороз (как следствие снижения минеральной плотности костной ткани – переломы),
вторичный остеоартроз (дегенеративные изменения сустава),
нестабильность шейного отдела позвоночника,
анкилоз;
системный атеросклероз.

Диагностика

Диагноз ставится врачом-ревматологом на основании данных:

лабораторных анализов (клинический анализ крови и СОЭ, титр С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду);
УЗИ либо МРТ суставов;
ренгенографии суставов.

Лечение

В лечении ревматоидного артрита важна своевременность. Задержка лечения на год снижает вероятность благоприятного прогноза.

Медикаментозные методы

Помимо приема препаратов, рекомендованы немедикаментозные методы терапии:

ЛФК (не противопоказана даже в высокоактивной фазе заболевания);
физиотерапия,
массаж
гидротерапия.

На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения:

Александр Гинцбург, директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, рассказал о противопоказаниях к применению вакцины от коронавируса. Оказывается, нельзя делать прививку при крапивнице и конъюнктивите в острой фазе. Противопоказанием также считается любое обострение хронических заболеваний, считает микробиолог. В этом случае прививаться следует спустя две недели. Рассказываем, при каких диагнозах нужно уделить особое внимание вакцинации.

Сегодня в России доступны три вакцины против коронавирусной инфекции:

гиперчувствительность к компонентам вакцины и лекарствам c аналогичными составляющими;
тяжелые аллергические реакции в анамнезе — анафилактический шок, отек Квинке;
обострение хронических заболеваний (в этом случае прививку делают минимум через две недели после наступления ремиссии);
острые инфекционные и неинфекционные заболевания.

наличие тяжелых аллергических реакций на компоненты вакцины;
наличие заболевания или симптомов COVID-19.

В остальных ситуациях ВОЗ рекомендует принимать решение о вакцинации совместно с лечащим врачом. В инструкциях к применению вакцин указаны заболевания, при которых прививку стоит делать с осторожностью. На какие диагнозы обратить внимание?

Прививка от коронавируса при хронических заболеваниях

Федеральное агентство министерства здравоохранения США считает, что вакцины от COVID-19 можно вводить большинству людей с хроническими или сопутствующими заболеваниями [1].

Если есть такие заболевания, а также сильные аллергические реакции или назначен прием препаратов, перед вакцинацией стоит проконсультироваться с лечащим врачом. Решение о прививке нужно принимать на основании осмотра и необходимых анализов.

По мнению Гинцбурга, люди, страдающие сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны сделать прививку в первую очередь, так как находятся в группе риска. Из списка противопоказаний исключены бронхиальная астма, гепатит С и онкология в ремиссии. Они не считаются основанием для медотвода.

Прививка от коронавируса при сахарном диабете

COVID-19 представляет высокую опасность для людей с сахарным диабетом, отмечают эксперты Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) [2]. При сахарном диабете вероятность тяжелых осложнений COVID-19 возрастает в три раза [3]. А сочетание диабета, лишнего веса и повышенного артериального давления увеличивает риски в пять раз [4]. Именно поэтому вакцинация пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа необходима.

В связи с небольшим периодом применения вакцин против COVID-19 доказательств их эффективности и безопасности для пациентов с диабетом 1 и 2 типа недостаточно. Но эксперты из России, Европы и США считают, что диабетики могут делать прививку, соблюдая осторожность [5]. В числе противопоказаний — гиперчувствительность и аллергические реакции к компонентам вакцины, а также специфические состояния и острые осложнения: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное состояние, лактацидоз и тяжелая гипогликемия.

Перед прививкой необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Анна Андреева, заведующая эндокринологическим отделением больницы им. Вересаева, советует оценить компенсацию сахарного диабета и, если нужно, скорректировать сахароснижающую терапию до момента иммунизации [6]. После введения вакцины рекомендован контроль гликемии, а при необходимости — коррекция доз инсулина.

Прививка от коронавируса при аутоиммунных заболеваниях

В России общепринятых рекомендаций для принятия решения о вакцинации при аутоиммунных заболеваниях пока нет. Но врачи и ученые выступают за прививки от COVID-19 [7].

В недавнем исследовании, опубликованном в журнале The Lancet Rheumatology, говорится, что теоретическая вероятность возникновения нежелательных последствий не должна стать причиной для отказа от вакцинации пациентов с аутоиммунными расстройствами, особенно когда они подвергаются повышенному риску тяжелой формы COVID-19 [8]. Сомнения в отношении вакцинации увеличились за счет появления информации о редких побочных эффектах у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, поскольку они исключались из испытаний вакцин от COVID-19.

Весной 2021 года ученые провели исследование среди пациентов из Амстердамского центра ревматологии и иммунологии и Амстердамского центра рассеянного склероза. Анализ результатов показал, что побочные эффекты вакцинации COVID-19 у пациентов с аутоиммунными заболеваниями сопоставимы с контрольной группой независимо от типа вакцины. Кроме того, вакцинация не вызывает вспышек аутоиммунных заболеваний и в целом хорошо переносится пациентами.

Американский колледж ревматологии (ACR) считает, что преимущества вакцинации перевешивают риски потенциальной реакции или обострения. Особенно учитывая, что люди с хроническими заболеваниями сталкиваются с повышенным риском тяжелой формы COVID-19 и госпитализации. ACR выпустил рекомендации для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, которые обеспокоены тем, как они могут отреагировать на вакцины [9]. В них объясняется, что может потребоваться консультация лечащего врача, который скорректирует прием лекарств, чтобы повысить эффективность вакцин.

Юлия Ткаченко, руководитель департамента по развитию медицины BestDoctor

«Существует крайне мало строгих противопоказаний от вакцинации — и онкология, гематология, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекции к ним не относятся. Более того, среди пациентов с сахарным диабетом доля смертности от COVID-19 высока, поэтому им особенно показана вакцинация, и врачи едины в этом мнении.

По эндокринным заболеваниям также противопоказаний нет. Однако такое заболевание, как аутоиммунный тиреоидит, хотя и не относится к противопоказаниям, но требует дополнительной консультации с врачом. Особенно консультация по вакцинации нужна, если пациент принимает активную лекарственную терапию.

Чтобы принять решение о вакцинации, нужно посетить лечащего врача, который ведет пациента по хроническому заболеванию. Желательно, чтобы это был именно тот врач, который наблюдает человека, выписывает лечение и контролирует течение болезни.

Если такого врача по какой-то причине нет или консультация с ним невозможна, то нужно обращаться к другому врачу соответствующего профиля. В таком случае нужно предоставить пакет документов о том, что это за заболевание, как оно протекает, чем пациент лечится, как заболевание обостряется. На основании этого врач принимает решение о вакцинации.

Важно понимать, что для врачей уже выработаны четкие протоколы по всем этим заболеваниям. И врачи данных специальностей знают, какие рекомендации по вакцинации давать в каждом индивидуальном случае, какие факторы будут влиять на эти индивидуальные случаи, в какой степени и стадии будет протекать заболевание (то есть степень его тяжести на момент диагностики) и главное — какими препаратами человек в данный момент лечится.

Прививка от коронавируса при аллергии

Опасения относительно риска вакцинации для людей с аллергией не обоснованы .

Прививка от коронавируса при сердечно-сосудистых заболеваниях

Люди, перенесшие различные формы артериальной гипертензии и кардиомиопатии, стенокардию, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию, а также другие хронические болезни сердца, входят в группу риска, и вакцинация им рекомендована особо .

Как следует проводить вакцинацию людям, страдающим тяжелыми заболеваниями сердца и системы кроветворения, коронарным синдромом, нарушением мозгового кровообращения?

Юлия Ткаченко: При тяжелых заболеваниях системы кроветворения пациенту следует проконсультироваться со своим лечащим врачом: с заболеванием бывает связано иммунодефицитное состояние, которое может свести пользу от вакцины на нет.

Что касается остальных заболеваний списка — острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, то это текущие острые заболевания — с такими диагнозами пациент лежит в стационаре, и до выписки вакцинация противопоказана. Это также предусмотрено законом: вакцинация — строго амбулаторная практика.

Если у пациента было в анамнезе заболевание из списка выше, однако он вылечился, то вакцинироваться можно и, более того, нужно: пациенты с обозначенными заболеваниями находятся в группе риска по COVID-19.

Что делать пациентам с тромбозом? Можно ли делать прививку от коронавируса? Какова вероятность получить осложнения после вакцинации?

Пациентам, у которых был в анамнезе тромбоз, можно проконсультироваться с врачом. Однако у вакцинированных пациентов осложнения в виде тромбоза случаются крайне редко.

Например, по данным исследований вакцин Astra Zeneca и Johnson & Johnson, на которых изучен этот побочный эффект, частота возникновения тромбоза составляет до трех-четырех случаев на 1 –1,5 млн вакцинировавшихся. Это очень редкая реакция: статистически намного чаще тромбозы возникают у беременных женщин, у принимающих контрацептивные препараты, а также у тех, кто принимает контрацептивы и курит одновременно. То есть если сравнивать риски, то риск возникновения тромбоза в результате вакцинации крайне низок.

Важно также понимать, что возникающий в результате вакцинации тромбоз развивается по-особому: это тромбоз, ассоциированный с тромбоцитопенией, очень похожий на такую редкую реакцию, как гепарин (это редуцированная тромбоцитопения). Его механизм не похож на развитие болезни у людей с наследственной тромбофилией. Поэтому на самом деле тромбоз не считается противопоказанием к вакцинации. Но если пациент сильно переживает и переносил тромбоз неоднократно, то стоит проконсультироваться с врачом-гематологом, желательно с тем, который его вел или ведет в данный момент. Или найти хорошего гематолога, который развеет сомнения.

Прививка от коронавируса при онкологии

Вакцинация онкологических больных показала достаточную эффективность и безопасность во всем мире . Международные сообщества врачей-онкологов также опубликовали рекомендации по вакцинации. В них указано, что преимущества прививок значительно превышают риски. После вакцинации у пациентов с онкологией снижается опасность развития COVID-19 и тяжелых осложнений.

«Несмотря на ограничения, вызванные эпидемией коронавируса, ни одна онкологическая койка не была перепрофилирована и помощь профильным больным оказывалась в достаточном объеме. Однако смертность от COVID-19 в группе онкологических пациентов была выше, чем в целом среди больных (статистические данные в РФ уточняются).

Так, по одному из недавних когортных исследований в России, 18% онкобольных умерли от коронавируса. Это в четыре раза выше, чем среди людей, не имеющих рака. У 61% развилась пневмония, в 20% случаев потребовалась искусственная вентиляция легких. Только у половины участников исследования инфекция протекала легко, но у них ухудшилось состояние по основному онкологическому заболеванию.

В апреле генеральный директор НМИЦ радиологии, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Андрей Каприн сообщил, что пациентам, имеющим онкологические заболевания, необходимо вакцинироваться. Но предварительно нужно проконсультироваться с лечащим врачом. Специалисты НМИЦ радиологии Минздрава РФ совместно с учеными Центра им. Гамалеи подготовили общий план и описание клинических исследований вакцины "Спутник V" на пациентах с онкозаболеваниями. Исследование займет шесть-семь месяцев.

Также Минздрав заявил, что добровольцы с онкологическими заболеваниями могут принимать участие в клинических исследованиях третьей фазы российских вакцин "ЭпиВакКорона" и "КовиВак" для оценки их эффективности и безопасности для онкобольных.

Прививка от коронавируса при ВИЧ

Федеральное агентство министерства здравоохранения США в недавнем исследовании указало, что пациенты с ВИЧ и ослабленной иммунной системой из-за других заболеваний или приема лекарств могут подвергаться повышенному риску тяжелой формы COVID-19. Поэтому им рекомендована вакцинация. Однако следует знать об ограниченных данных по безопасности вакцин [10].

Центр по исследованиям СПИДа Национального института здоровья США опубликовал обновленную версию рекомендаций по COVID-19 для ВИЧ-инфицированных [11]. В документе содержится информация о коронавирусной инфекции и вакцинации. В том числе опубликованы исследования и данные о риске тяжелой формы COVID-19 у людей с ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому эксперты рекомендуют пациентам вакцинироваться независимо от вирусной нагрузки, так как потенциальная польза превышает риски.

7 вопросов о вакцинации терапевту

Какие заболевания/состояния сегодня служат противопоказанием к вакцинации?

Тяжелые жизнеугрожающие аллергические реакции в прошлом, обострение хронических и аутоиммунных заболеваний, врожденный иммунодефицит, кормление грудью.

Нужно ли людям с хроническими заболеваниями проходить предварительное обследование или сдавать анализы?

Если нет признаков обострения хронического заболевания, то не нужно.

Это означает, что если вы сомневаетесь, стоит посоветоваться с вашим лечащим врачом.

Как следует проводить вакцинацию людям, страдающим следующими заболеваниями?

хронические заболевания печени и почек;
эндокринные заболевания;
заболевания системы кроветворения;
эпилепсия и другие заболевания центральной нервной системы,
острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения;
миокардиты, эндокардиты, перикардиты.

Точно так же, как и всем. Более того, таким людям вакцинация показана в первую очередь.

Что делать пациентам с онкологией и аутоиммунными заболеваниями? Какие последствия могут возникнуть после вакцинации? Есть ли риск?

Только если заболевание находится в стадии обострения. Желательно проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы индивидуально взвесить все риски и принять совместное решение.

Как поступить пациентам с острыми аллергическими реакциями? Какие последствия могут возникнуть после вакцинации? Есть ли риск?

Если острая реакция, которая была в прошлом, несла угрозу жизни (анафилактический шок с потерей сознания), то вакцинация противопоказана. Обычно побочный эффект ограничивается кратковременным повышением температуры, слабостью и мышечными болями в течение одного-трех дней. Риск тяжелых последствий крайне мал.

Кому нельзя делать прививку от коронавируса? В каком случае выдается медотвод?

Тем, кому она противопоказана (см. выше + детям до 18 лет). Медотвод дается только в случае наличия противопоказаний.

О. А.: Елена Георгиевна, мы коснулись темы аутоиммунитета и аутоиммунных заболеваний. Это то, чего мы боимся, как осложнения вакцинации. Расскажите, что такое аутоиммунные заболевания и чем они опасны.

Е. Г.: Аутоиммунные заболевания — тип иммунного ответа, при котором лимфоциты и антитела атакуют клетки и ткани собственного организма. Происходит это вследствие нарушения регуляции иммунного ответа и срыва механизмов иммунологической толерантности.

Вовремя ограничить иммунный ответ намного важнее, чем его активировать. Аутоиммунный ответ — самоподдерживающийся механизм, то есть, если этот процесс запустился и система иммунорегуляции нарушилась, то остановить его невозможно. Мы можем применить методы превентивной иммунотерапии только на самых ранних этапах, но диагностировать ранние стадии аутоиммунного воспаления очень сложно, клинические проявления неспецифические, когда заболевание только начинается.

О. А.: Но мы об этом узнаем через долгое время?

Е. Г.: Все зависит от того, какое именно заболевание. Есть системные аутоиммунные заболевания, а есть органоспецифичные. Например, сахарный диабет 1-го типа или аутоиммунный тиреоидит — они могут манифестировать достаточно быстро, особенно если есть наследственная предрасположенность. Сегодня вакцинация реализуется в экстренном режиме, совсем не так, как она должна проходить. Перед вакцинацией необходимо провести обследование и консультацию врача-иммунолога-аллерголога или хотя бы терапевта или педиатра, если речь идет о ребенке. Сначала нужно собрать подробный анамнез жизни человека, выяснить, не было ли лекарственной аллергии, аллергических и аутоиммунных заболеваний, не отягощена ли наследственность, особенно по системным аутоиммунных заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия). У женщин эти болезни встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, из-за особенностей гормональной регуляции. Чем старше человек, тем выше риск аутоиммунной патологии, потому что с возрастом у нас накапливаются аутореактивные Т-лимфоциты, каждый день происходят новые соматические мутации, которые лежат в основе аутоиммунных и онкологических заболеваний. Для меня удивительно, что рекомендуют прививать людей даже старше 80 лет! У них вообще вряд ли будет эффективный и адекватный ответ иммунной системы, в таком возрасте уже наступает полная физиологическая инволюция иммунной системы или иммунодефицит старения. А вот риск побочных эффектов, особенно тромбозов, весьма велик.

О. А.: Какие могут быть острые реакции на вакцинацию от коронавируса, какие осложнения?

О. А.: А на что вы будете смотреть в анализе крови?

Е. Г.: Я буду смотреть, в первую очередь, на маркеры воспаления и оценивать коагулограмму. Если в организме есть активный или латентный воспалительный процесс, риск тромбозов — повышенная свертываемость крови, то ни о какой вакцинации и речи быть не может. В идеале, желательно исследовать и иммунограмму, чтобы можно было оценить состояние иммунной системы, возможно увидеть маркеры аутоиммунных процессов. Если повышено содержание иммуноглобулинов в крови и циркулирующих иммунных комплексов, то такого пациента я не направлю на вакцинацию. А что мы видим и слышим сейчас во всех СМИ? Настойчиво и безапелляционно предлагается вакцинироваться всем подряд, о противопоказаниях не говорят, а местами их вообще отрицают.

О. А.: Расскажите нам про АЗУИ?

О. А.: То есть, иммуноглобулины в организме связываются с вирусом, но не нейтрализуют его, а только связывают и из-за этого макрофаги еще сильнее поглощают иммунный комплекс?

Е. Г.: Да, совершенно верно. Почему антитела не нейтрализуют вирус в ряде случаев — хороший вопрос. Есть очень много разных видов антител, но мы не можем запрограммировать вирус или вакцину на то, какие именно антитела образуются в ходе иммунного ответа. Давайте представим, что вирус — это скоростная гоночная машина. Мы хотим ее остановить как можно скорее, но для этого нам недостаточно будет зацепиться за бампер или за зеркало. Нужно заблокировать, как минимум, два или все четыре колеса, а лучше всего отключить двигатель. Изучение механизмов иммунной защиты против коронавируса — роскошное и необъятное поле для научных исследований, но они требуют времени. Вот почему мне очень не нравится, что вакцины преждевременно выпустили в гражданский оборот. Мы уже видим сейчас, что вирус теряет свою вирулентность, его антигенный состав меняется, агрессивность снижается.

О. А.: А мутация в Великобритании? Говорят, что вирус стал более вирулентным.

Е. Г.: Скорее всего, в очередной раз нагнетается паника. Вирус будет мутировать и дальше с очень высокой скоростью, британская, бразильская, итальянская мутация … Вот теперь еще и сибирская, и мы скоро устанем считать мутации, ведь это нормальная эволюция вируса. Очень скоро он и вовсе перейдет в группу привычных сезонных респираторных вирусов.

О. А.: Вы подчеркиваете, что вирус респираторный. Это путь попадания в организм?

Е. Г.: Да, путь попадания — слизистые оболочки респираторного тракта. Это не какая-то совсем неизвестная болезнь, коронавирусов очень много, они древнейшие представители микробного мира. С разными типами мы уже встречались часто в своей жизни, это те же вирусы, но другой генетической модификации. У большинства уже есть какая-то иммунная защита, и она вовсе не исчерпывается антителами в крови. Представляет особый интерес и диагностическую ценность оценка ответа Т-клеток, но эти методы исследования вряд ли будут внедрены в рутинную лабораторную практику. Это дорого, долго, требует наличия в штате высококвалифицированных лаборантов. Нужно просто разобраться в механизмах иммунного ответа и понять, что мы защищаемся от вирусов самыми разными способами.

Е. Г.: Дискуссионный вопрос. Ничего исключить нельзя, потому что мы знаем только официальную информацию про летучих мышей. С другой стороны, нам известно, что во многих лабораториях мира идет работа с вирусами, с их генетическим материалом. Официальной информации из Китая нет с ноября 2020 года, они полностью прекратили тестирование и тема коронавируса уже закрыта в этой стране. Кстати, антигенная структура вируса очень интересная, и именно китайцы обнародовали его геном. После этого начали активно набирать обороты исследования по разработке вакцин на платформе м-РНК и на аденовирусной платформе. Ранее велись подобные работы на этих же платформах, например, компанией BioNTech — она исследует препараты на основе матричной РНК для иммунотерапии онкологических заболеваний, редких наследственных заболеваний — это методы генной инженерии, геномного редактирования, главный тренд последнего десятилетия в области молекулярной биологии и медицины. То есть, платформа была готова, и, как только Китай опубликовал расшифрованный геном коронавируса в январе 2020 года, сразу наступил звездный час компаний, которые специализируются на таких технологиях.

О. А.: Какие виды вакцин против коронавируса в России сейчас есть, они же разные?

Е. Г.: В нашей стране разработано 3 вида вакцин. Вакцина института Гамалеи Спутник V — на аденовирусной платформе. Аденовирус используется в качестве вектора, в структуре которого в клетку доставляется генетический материал коронавируса. То есть, аденовирус в своем геноме содержит вставку, кодирующую фрагмент S-белка SARS-Cov2, который должен индуцировать иммунный ответ. ЭпиВакКорона от Вектора — классическая пептидная вакцина, содержит в себе три небольших искусственно синтезированных белка, которые копируют фрагменты S-белка коронавируса. Они нанесены на крупный белок-носитель и адсорбированы на гидроксид алюминия. Вакцина от Вектора наиболее мягкая, и я бы рекомендовала использовать именно ее у пациентов с высоким риском побочных эффектов.

На мой взгляд, самой перспективной в аспекте формирования протективного иммунитета могла бы стать вакцина от института имени М. П. Чумакова. Главное отличие этой вакцины от всех остальных в том, что она сформирована не из отдельных антигенов коронавируса, а из цельного, но инактивированного вируса, то есть она дает для иммунитета полный набор всех имеющихся антигенов в структуре вируса. Таким образом, и уровень защиты организма после ее введения будет максимально эффективным. Вакцину Чумакова можно сравнить с вакциной BCG, которую мы все знаем и успешно применяем уже почти 100 лет для защиты от туберкулеза. В этом случае формируется сильный иммунитет, и он, вероятно, сохраняется пожизненно. Но, разумеется, риск осложнений тоже увеличивается.

О. А.: А почему именно аденовирус использовался при разработке Спутник V, он менее опасен, чем другие вирусы?

О. А.: Если говорить о вакцине института Чумакова, то Вы имеете в виду, что в организм поступает ослабленный вирус?

О. А.: А можно ли здесь говорить о персонифицированной медицине, если гены каждого отдельного человека никто расшифровывать не будет?

Е. Г.: Зачем же в данном случае расшифровывать гены? Неужели мы когда-то это делали, оценивая эффективность противовирусного иммунного ответа? Я имею в виду индивидуальный подход к каждому пациенту. Нужно просто более серьезно и ответственно подходить к предварительному этапу вакцинации: консультация врача необходимого профиля, лабораторное обследование, в том числе коагулограмма и иммунограмма. А что мы наблюдаем сейчас? Вакцинироваться можно даже в мобильных передвижных пунктах, в торговых центрах, что совершенно неприемлемо.

О. А.: Но ведь не каждый врач сможет прочитать иммунограмму, мы советуем прийти именно к иммунологу?

Е. Г.: Лучше всего к иммунологу-аллергологу. Необходимо запланировать актуальные обследования, собрать анамнез, сделать выводы и уже потом решить, необходима ли человеку прививка. Это принципиально важно для всех, кто заботится о своем здоровье.

Читайте также: