Медицинская карта своими руками

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 09.09.2024

Могут ли родители хранить медицинские карты своих детей на дому?

Педиатр утверждает вместе с заведующей что они собственность медучреждения. На каких основаниях?

Если я не ошибаюсь что бы карты были собственностью медучреждения они должны быть определенной формы 112/у.

А тетрадь которую нас заставляют покупать ею не является. И поэтому согласно федеральному закону статья 22 пункт 5 я имею права написать заявление на имя главного врача с просьбой о выдачи мне на руки медицинские карты.

Ответы на вопрос:

1)карта должна храниться в лечебном учреждении;

2) содержащаяся в карте информация составляет врачебную тайну,

3) опасность ее потери и даже ее подделки в период нахождения на руках у пациента. При этом совершенно игнорируется тот факт, что утеря медицинской карты в случае выдачи ее на руки лишает истца ссылаться на ее данные.

В настоящее время вообще ведутся электронные медицинские карты, поэтому на бумажном носителе чаще всего не выдаются.

А вообще, Ксения, везде все индивидуально в каждой поликлинике свои порядки.

На личном опыте могу сказать, моему клиенту нужно было выписки из мед. карты для приставов, она хотела сделать просто копии, ей не разрешили, мы делали запрос. Только по запросу выдали все официальные справки с диагнозом и выписки.

А в детской мне отдали на руки сами врачи для прохождения анализов, чему я была очень удивлена.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Должна ли медицинская организация выдавать амбулаторную медицинскую карту на руки пациенту, который планирует пойти на прием к врачу в другую больницу, или можно предоставить выписку из медицинской карты с результатами анализов и обследования?

В соответствии с ч. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов (ч. 5 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).
Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22, п. 3 ст. 78 Закона N 323-ФЗ).
Так, согласно п. 2 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.05.2012 N 441н (далее - Порядок), справки и медицинские заключения выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность.
Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"*(1) (далее - Медицинская карта), а также порядок ее заполнения утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 N 834н (далее - Приказ N 834н).
Согласно Порядку заполнения учетной формы N 025/у (приложение N 2 к Приказу N 834н) медицинская карта является одним из основных учетных медицинских документов, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Она служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, поскольку в ней отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Сведения, содержащиеся в медицинских картах, необходимы для составления отчетности по всем видам и формам, которые установлены для медицинских организаций, которую они обязаны предоставлять в сроки и в объеме, определенных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с п. 11, п. 12 ч. 1 ст. 79 Закона N 323-ФЗ, п. 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, медицинская организация обязана в установленном порядке вести медицинскую документацию, а также обеспечивать ее учет и хранение. Сроки хранения первичной медицинской документации учреждений здравоохранения утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030.
В письме Минздравсоцразвития России от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 "О порядке хранения амбулаторной карты" разъяснено, что медицинская карта пациента хранится в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков - по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л". Выдача медицинской карты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.
Исходя из изложенного, полагаем, что медицинская организация вправе, но не обязана выдавать медицинскую карту на руки пациенту.
В случае принятия решения об отказе в выдаче медицинской карты на руки пациенту считаем, что медицинская организация может выдать пациенту выписку из медицинской карты с результатами анализов и обследования.

25 октября 2019 г.

-------------------------------------------------------------------------
*(1) Ранее этот документ именовался медицинской картой амбулаторного больного (смотрите п. 1.2 приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255).

Все права на материалы сайта ГАРАНТ.РУ принадлежат ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС". Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя. Правила использования портала.

Если вы заметили опечатку в тексте,
выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.

Нормативно-правовое регулирование

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".

Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Значение медицинской карты пациента

Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее – карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация). Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.

При этом необходимо отметить, что карты не ведутся на пациентов, получающих лечение по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия - по указанным профилям медицинские работники заполняют свои учетные формы.

Кем заполняется карта?

Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).

Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.

Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности.

В какой форме ведется карта?

Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сколько нужно хранить медицинскую карту?

Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь.

Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?

Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.

Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.

В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.

Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.

Не исключается и уголовная ответственность медицинских работников при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы заведомо ложных сведений. Так, приговором № 1-11/2016 1-388/2015 от 19 августа 2016 г. по делу № 1-11/2016 Ленинского районного суда г. Комсомольска-на-Амуре медицинский работник за внесение в медицинские карты заведомо ложных сведений был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.

Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента.

Получайте информацию о состоянии своего здоровья без посещения поликлиники.
Ваша медицинская карта теперь всегда под рукой!

Электронная медицинская карта — это альтернатива существующей бумажной карте

Вы получите информацию о своем здоровье, диагностике, лечении в поликлиниках, выписанные рецепты и другие данные. Просматривайте их в любое время в любом месте!

Электронная медицинская карта — это альтернатива существующей бумажной карте

ознакомиться с протоколами осмотров врачей, результатами лабораторных и инструментальных исследований, выписками из стационаров, данными о вызовах скорой помощи и листами нетрудоспособности

самостоятельно вносить показатели своего самочувствия (температуру тела, уровень кислорода и сахара в крови, артериальное давление, пульс), сведения о личном и семейном анамнезе

ознакомиться с информацией о выполненных собственных вакцинациях и историей вакцинации детей до 18 лет

самостоятельно загружать медицинские документы: протокол осмотра врача, результаты лабораторных и инструментальных исследований, выписной эпикриз из стационара, рецепт, заключение врачебной комиссии

ознакомиться с информацией о выполненных собственных вакцинациях и историей вакцинации детей до 18 лет

Карточка пациента - важный документ, на основании записей которого медучреждение получит финансирование за оказанные услуги.

На руки - никаких карт

Потерянные карты - давняя проблема Великоустюгской поликлиники. Дело в том, что она расположена в трех отдельно стоящих зданиях (от четвертого, на отшибе города, даже пришлось отказаться). В одном помещении - терапевты, в другом - хирурги, в третьем - узкие специалисты. В итоге граждане, самостоятельно взяв свою карточку в регистратуре (медработники не успевают их разносить), зачастую забирают ее домой. Там и забывают, когда в следующий раз идут на прием, и приходится выписывать дубликат. Сколько таких уже скопилось - не сосчитать, сетуют врачи.

- Мы уже много раз обращались к устюжанам, в том числе на телевидении: не носите карты домой - верните имущество медучреждения. Но только все не впрок! -делится заведующий поликлиникой Василий Аксеновский. - Доходит до того, что время от времени мы выделяем регистраторам машину, те ездят за картами по домам, но и там натыкаются на проблемы: некоторые наши земляки не отдают документы. Спать на них удобнее, что ли?!

За отсутствие амбулаторных карт устюженских медиков штрафуют не впервые. И это неудивительно, говорит Наталия Лукина, начальник отдела защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы Территориального фонда ОМС Вологодской области.

- Амбулаторная карта является собственностью медицинской организации (как и карта больного в стационаре). Этот документ содержит персональные данные граждан, а также информацию, составляющую врачебную тайну. По закону, карта в поликлиниках должна храниться 25 лет. Выдавать ее на руки запрещено, даже если человек прикрепляется к другому медучреждению или переезжает в другой город, - говорит она.

В 2020 году больше половины всех звонков (52 процента) касались обеспечения граждан полисами ОМС при смене фамилии, переезде и так далее.

Еще 13,5 процента обратившихся вологжан были недовольны оказанной врачебной помощью. Причем в двух из трех случаев жаловались не сами пациенты, а их родные: дети, матери, супруги.

Из регистратуры в кабинет врача карту должен принести медперсонал. Те учреждения, что доверяют их пациентам, рискуют. Граждане могут потерять карту, испортить, умыкнуть, вырвать страничку-другую, что-нибудь приписать, а отвечать за это будет руководитель медучреждения (как, собственно, и получилось в Великом Устюге). Ведь именно он обязан организовать работу в своем коллективе так, чтобы не допускать нарушений.

Адресуя человека в другое медучреждение (скажем, из ЦРБ - в областную больницу), врач должен выдать ему направление, где все подробно расписано: и диагноз, и результаты обследований (карту может взять с собой только медик, если он сопровождает больного). Разумеется, пациент (либо его законный представитель) имеет право знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, но только по письменному запросу в стенах поликлиники и в присутствии медработника (таков порядок, установленный Минздравом). В случае необходимости человеку могут оформить подробную выписку или отксерокопировать карту (для этого тоже требуется заявление на имя главврача). А вот в выдаче оригинала гражданам откажут на законных основаниях. Изъять карту из поликлиники могут лишь правоохранительные органы: полиция, прокуратура, СКР.

Для врачей и проверяющих

Сейчас многие поликлиники Вологды часть анализов делают не у себя, а в централизованной лаборатории. Но и в этом случае их результаты лечащий врач должен вклеить в карту: пациент за ними не должен никуда ходить. При желании человека документы ему скопируют или сделают выписку, а вот на руки оригиналы не выдадут. Другое дело - если гражданин сдавал анализы платно. Тогда их можно получить при личном посещении или электронной почтой - это написано в договоре. Там же, как правило, значится, что подобные услуги доступны и бесплатно - по полису ОМС. Правда, для этого придется встать в очередь, подождать, и порой не один месяц. Исключение - сложные или дорогостоящие анализы, которых по полису ОМС не делают в принципе (они не входят в программу госгарантий).

Страховая компания и Территориальный фонд ОМС регулярно проверяют медучреждения. Они инспектируют их работу, основываясь в том числе и на записях в амбулаторных картах больных. Скажем, терапевт направил пациента к неврологу, а тот попал к нему лишь через два месяца (законом предусмотрено 14 дней). За это нарушение медорганизацию накажут рублем, как и за другие. В целом же в поликлиниках экспертизу качества должно пройти не менее 0,5 процента выставленных счетов за оказанные услуги, в стационарах - пять процентов, в дневных стационарах - три.

Недочетов будет меньше, надеются медики, когда учреждения полностью перейдут на электронные карты. Только в 2020 году область получила для больниц и поликлиник более 3 000 комплектов компьютерной техники. К высокоскоростному Интернету было подключено 108 фельдшерско-акушерских пунктов. А до конца этого года цифровой связью обеспечат все 460 ФАПов региона, сообщает областной департамент здравоохранения.

Читайте также: