Как сделать онкодиспансер

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 18.09.2024

23 августа 2016 г., 4 июля 2017 г., 5 февраля 2019 г.

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава России от 19 февраля 2021 г. N 116Н настоящий документ признан утратившим силу с 1 января 2022 г.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, ст. 3446) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология".

Регистрационный N 28163

Порядок
оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"

С изменениями и дополнениями от:

23 августа 2016 г., 4 июля 2017 г., 5 февраля 2019 г.

ГАРАНТ:

См. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава России от 19 февраля 2021 г. N 116н

О порядках оказания медицинской помощи населению РФ см. справку

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю "онкология" населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях (далее соответственно - медицинская помощь, больные с онкологическими заболеваниями).

2. Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

в дневном стационаре;

4. Медицинская помощь включает:

профилактику и диагностику онкологических заболеваний;

лечение и реабилитацию больных с онкологическими заболеваниями с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

5. Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

6. Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

8. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

9. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

Информация об изменениях:

Пункт 10 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

10. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

Информация об изменениях:

Пункт 11 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

11. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Информация об изменениях:

Пункт 12 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

В случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к Правилам проведения патолого-анатомических исследований, а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

Информация об изменениях:

Пункт 13 изменен с 5 августа 2017 г. - Приказ Минздрава России от 4 июля 2017 г. N 379н

14. Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

15. При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Информация об изменениях:

Пункт 15.1 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

15.1. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

16. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Информация об изменениях:

Пункт 17 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

17. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

18. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.

19. Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Информация об изменениях:

Пункт 20 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

20. Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи либо первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения.

21. Больным с онкологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний и независимо от сроков, прошедших с момента лечения, проводятся реабилитационные мероприятия в специализированных медицинских организациях.

Информация об изменениях:

Пункт 22 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

22. Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

23. Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет.

Информация об изменениях:

Пункт 24 изменен с 1 мая 2019 г. - Приказ Минздрава России от 5 февраля 2019 г. N 48Н

24. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в центр амбулаторной онкологической помощи либо первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

Информация об изменениях:

Пункт 25 изменен с 5 августа 2017 г. - Приказ Минздрава России от 4 июля 2017 г. N 379н

Информация об изменениях:

Пункт 26 изменен с 5 августа 2017 г. - Приказ Минздрава России от 4 июля 2017 г. N 379н

27. Медицинская помощь оказывается в соответствии с приложениями N 1 - 36 к настоящему Порядку.

Правила
организации деятельности первичного онкологического кабинета

С изменениями и дополнениями от:

1. Настоящие Правила определяют организацию деятельности первичного онкологического кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями (далее соответственно - Кабинет, медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь).

2. Кабинет создается как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь населению, для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

Пункт 3 изменен с 5 августа 2017 г. - Приказ Минздрава России от 4 июля 2017 г. N 379н

4. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденному настоящим приказом.

5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденному настоящим приказом.

6. В структуре Кабинета рекомендуется предусмотреть кабинет врача, процедурную, помещение для хранения медицинской документации.

7. Кабинет осуществляет следующие функции:

консультативная помощь врачам, осуществляющим первичную врачебную медико-санитарную помощь больным с онкологическими заболеваниями, контроль за проведением их симптоматического лечения;

осуществление динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача-онколога за больными с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, проводимую в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;

мониторинг и оценка лабораторных показателей с целью предупреждения развития токсических реакций, своевременное направление больного с онкологическим заболеванием в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;

направление больного с онкологическим заболеванием для паллиативного и симптоматического лечения в соответствующие отделения медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;

анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях;

учет больных с онкологическими заболеваниями;

оценка направления в организационно-методические отделы онкологических диспансеров сведений о впервые выявленных случаях онкологических заболеваний;

консультативная и методическая помощь специалистам медицинских организаций, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, при проведении профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями;

санитарно-гигиеническое просвещение населения;

анализ диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами;

участие в оформлении медицинских документов больных со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.

8. Кабинет для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой он организован.

Пациент не сможет выбрать, где ему лечиться

Что изменится: впервые вводятся нормы о маршрутизации пациентов:

— право медицинской организации оказывать те или иные виды медпомощи будет определено региональными документами.

Как станут определять, что в одной больнице, допустим, можно делать онкологические операции, а в другой — нет — также не ясно.

В чем проблема: пациентов начнут жестко приписывать не только к конкретному региону, но даже к конкретной медицинской организации, чтобы избежать траты денег территориальных фондов ОМС на оплату дорогостоящего лечения онкобольных в крупных городах. Даже если в регионе квалификация специалистов и оборудование не позволят быстро установить диагноз и провести лечение.

Правила маршрутизации навредят как пациентам, так и клиникам, считает врач-онколог Михаил Ласков:

— В соответствии с Федеральным законом №323, человек может выбирать себе врача и клинику, где он будет лечиться. Новые правила не позволят воспользоваться этим правом. Если человек обратится в какую-то клинику, отличную от назначенной региональным Минздравом, и получит там медпомощь, по полису ОМС клинике это не оплатят.

Теперь, если клинику, которая, например, лечила рак желудка, не включат в соответствующий перечень, она потеряет возможность заниматься данным направлением. То есть от вводимых правил маршрутизации пациентов плохо всем, кроме самого регионального Минздрава.

Пациенты будут очень сильно ограничены в выборе терапии. То есть, условно говоря, если им не нравится в одной клинике, они не смогут попасть в другую, потому что это не прописано в маршрутизации, — отмечает Михаил Ласков.

В поликлиниках не будет врачей-онкологов

Что изменится: первичные онкологические кабинеты останутся только там, где нельзя организовать Центры амбулаторной онкологической помощи.

В чем проблема: из поликлиник и частных клиник пропадут кабинеты врачей-онкологов.

Лечение определят только консилиумы

Что изменится : Тактику лечения онкопациентов будут определять только в крупных медицинских организациях, в которых одновременно есть отделения онкохирургии, противоопухолевой лекарственной терапии и радиотерапии. Причем сделать это смогут исключительно консилиумы, в которые вошли онколог, радиотерапевт, нейрохирург (при опухолях нервной системы).

В чем проблема: у многих клиник с хорошими результатами лечения нет всех трех отделений одновременно. Поэтому они фактически исключаются из системы оказания онкологической помощи.

Онкоурология, онкоофтальмология, эндокринология, дерматовенерология и другие не требуют радиотерапевтического или химиотерапевтического лечения. Учреждения, специализирующиеся на лечении пациентов с такими диагнозами, не имеют своем составе всех трех необходимых подразделений. Это лишает их права с 1 января 2022 года собирать консилиумы для определения и/или изменения тактики лечения пациентов, несмотря на уникальный опыт и навыки работающих там специалистов.

Если онкопомощь прекратят оказывать в многопрофильных стационарах, онкопациенты с серьезными сопутствующими патологиями не смогут получать необходимую помощь, поскольку в онкологических диспансерах нет соответствующих служб, отделений и специалистов.

В случае осложнений таких пациентов придется переводить из онкодиспансеров в многопрофильные центры, это приведет к прерыванию онкотерапии. Их жизнь и здоровье подвергнут неоправданным рискам.

Люди с онкологическими заболеваниями не смогут получать качественную и доступную медицинскую помощь, произойдет нерациональное перераспределение потоков пациентов и перегрузка онкослужбы.

Доброкачественные новообразования будут лечить врачи-онкологи

Что изменится: новый порядок оказания онкопомощи распространится на лечение ряда доброкачественных образований:

другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей (D21);
доброкачественные новообразования глаза и его придаточного аппарата (D31);
доброкачественные новообразования мозговых оболочек (D32);
доброкачественные новообразования головного мозга и других отделов центральной нервной системы (D33);
доброкачественные новообразования других и неуточненных эндокринных желез (D35);
доброкачественные новообразования других неуточненных локализаций (D36);
новообразования неопределенного или неизвестного характера (D37-В48).

Пациентам с этими видами новообразований придется проходить консилиум в онкологической больнице с тремя отделениями, о которых мы сказали выше.

А врачи–эндокринологи, дерматовенерологи, офтальмологи и другие не смогут полноценно оказывать медицинскую помощь в рамках своей же специальности.

В чем проблема: доброкачественные новообразования не требуют радиотерапевтического или химиотерапевтического лечения. Поэтому учреждения, занимающиеся на сегодняшний момент лечением этих заболеваний, не имеют в своем составе подразделений радиотерапии и противоопухолевой терапии.

Если пациентов с доброкачественными образованиями будут направлять на лечение туда же, где лечат злокачественные новообразования, это приведет к перегрузке системы и ухудшению оказания помощи как тем, так и другим группам больных.

Небольшие больницы и клиники не смогут оказывать онкопомощь

Что изменится: усиливаются требования к коечной мощности онкодиспансеров и организаций, оказывающих онкопомощь.

Отделение противоопухолевой терапии должно будет иметь от 20 до 50 коек.
В отделении радиотерапии — не менее 5 коек на одну установку, при этом оно может быть организовано только в больнице с минимум 50 койками онкологического профиля.
Коечная мощность отделений хирургических методов лечения онкологического диспансера (онкологической больницы) должна составлять от 20 до 50 коек. При этом отделение организуются в медицинской организации коечной мощностью не менее 70 коек онкологического профиля.

В чем проблема: При оказании высокотехнологичной помощи онкопациентам, например, использовании эндоскопических методов лечения, сроки пребывания в стационаре сокращаются, и большой коечный фонд для таких больниц не требуется. Некоторые виды вмешательств (брахиотерапия, терапия радиоактивным йодом и др.) проводятся в амбулаторных условиях.

Завышенные требования к коечной мощности выбросят из системы огромное количество работающих клиник. Небольшим больницам или частным клиникам, специализирующимся на лечении конкретных злокачественных новообразований, будет запрещено оказывать онкологическую помощь, что скажется на доступности помощи для онкопациентов.

Из-за профстандарта возникнет дефицит врачей-онкологов

Что изменится: Вводится профстандарт, согласно которому врачи-онкологи будут разделены на три категории:

1) онкологи, работающие в амбулаторном звене и в дневном стационаре;

2) стационарные онкологи-химиотерапевты;

3) стационарные онкологи-хирурги.

В чем проблема: Жесткие критерии допуска к работе приведут к дефициту кадров, затруднениям в оказании медпомощи онкобольным, ограничении их прав на получение доступной и качественное онкологической помощи.

Введение профстандарта в таком виде закрепляет законодательно появление врачей-онкологов, которые не будут уметь лечить, считает Михаил Ласков.

— Профтсандарт для врачей — это три обобщенные трудовые функции, которые определяют допуск к специальности.

Люди, приходя в онкодиспансер, будут сталкиваться с врачом, который не умеет ни подобрать химиотерапию, ни оперировать.

По факту это будет просто онколог, который сидит на приеме и ничего не делает, кроме как выдает направления на гастроскопию и колоноскопию. Хотя по сертификату он точно такой же онколог, как и тот, кто занимается лекарственным лечением, химиотерапией или оперирует онкобольных. В его трудовой функции прописано лечение пациентов, но назначение лекарств, химиотерапии и хирургическое вмешательство в его обязанности не входит, оно возложено на специалистов, относящихся к категориям 2 и 3.

Выводы

Если нормы об оказании помощи онкопациентам вступят в силу в 2022 году без изменений, это приведет не только к ограничению права пациента на получение качественной и доступной медицинской помощи и как следствие — к росту смертности от онкологических заболеваний, но и к непрогнозируемым инфраструктурным разрушениям и кадровым потерям.

Диагностика на местах

Поликлиника: платно или нет

Если в районной поликлинике пациенту не диагностировали онкологическое заболевание, а он сам решил обратиться в РОНЦ, обследование для него будет платным. Но если диагноз есть и его необходимо уточнить — получить консультацию и пройти диагностические процедуры можно бесплатно по полису ОМС. Если диагноз установят в онкоцентре, дальнейшие обследования также будут оплачиваться из средств ОМС.

Как попасть в онкоцентр по направлению и без

Если диагноз по месту жительства поставили, но опухоль большая и требует сложного лечения с использованием современных технологий, врач поликлиники или онкодиспансера может дать своему пациенту направление на высокотехнологичное лечение — в том числе и в РОНЦ им. Блохина. Помимо направления врач подготавливает выписку из медицинской карты пациента, а сам пациент пишет заявление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Также потребуются копии паспорта или свидетельства о рождении, ОМС и СНИЛС.

Если врач по месту жительства по какой-то причине отказался дать пациенту направление, можно обратиться за высокотехнологичной помощью самостоятельно, собрав все имеющиеся документы. Тогда решение о госпитализации будет принимать уже квотный комитет онкоцентра, а с этим решением необходимо будет идти за талоном на ВМП в региональный департамент здравоохранения.

Терапия — по месту жительства, операция — в РОНЦ

Платные услуги

Здравствуйте. У меня опухоль в груди, сказали записаться в кдц к маммологу с онко диспансера. К нему талонов нет до конца месяца. Куда еще можно обратиться? Мне срочно нужно. С такой ситуацией в первый раз сталкиваюсь.

аленчик67

КОДА

Тело_Рыжей_Кошки

вверх_по_лестнице

next_morning

правильная

next_morning

вверх_по_лестнице

next_morning

ЛЛВ

вверх_по_лестнице

Lady_Bird

YP_92 автор

ромб1

IrinaKuz

liska77

Lady_Bird

Н_а_т_к_а.

анонимная 72624 вчера 13:21 3 Ответить В Консилиуме принимает Конфедератова Людмила Валерьевна, маммолог- онколог.
YP_92 автор темы вчера 13:35 Ответить Записалась. Спасибо

abcd

Шоколадная_Стружка

abcd

быть

Аталанта

быть

Buharik

Аталанта

Buharik

Аталанта

Buharik

. а в ответ она получила ниже парочку точных отправлений к кому и куда. По существу. А так же несколько кур начали писать какие то бредни про район и так далее. Видимо от слабоумия.

Аталанта

Buharik

Аталанта

Buharik

Аталанта

Buharik

Эскалибор

Buharik

Осенняя__

Buharik

Осенняя__

Buharik

YP_92 автор

Шоколадная_Стружка

конечно, не хочет. Доктор хочет пойти в платную клинику и там попринимать до ночи
мне вот это вообще, честно говоря, непонятно.

Осенняя__

Шоколадная_Стружка

Осенняя__

Шоколадная_Стружка

YP_92 автор

Осенняя__

13-79

YP_92 автор

Надюша77

пандемия коронавируса заставила забыть о насущных болезнях. вич далеко не безобидная болезнь и эта болезнь прогрессирует!
"в России идет тихая эпидемия ВИЧ. вирус иммунодефицита распространяется в разы быстрее, чем в европейских странах и даже на постсоветском пространстве. такого числа новых случаев нет ни в Украине, ни в Турции, ни даже в Таджикистане, граничащем с главным производителем опиума в регионе — Афганистаном. более того, в 2019 году Россия вошла в топ-25 стран мира, где ВИЧ распространяется… (читать далее)

Читайте также: